Jaskra zamkniętego kąta – objawy, diagnostyka i leczenie

Wzrok to jeden z najcenniejszych zmysłów, jakimi dysponujemy. Niestety, niektóre schorzenia okulistyczne potrafią zagrażać mu w sposób nagły i bezwzględny. Jednym z nich jest jaskra zamkniętego kąta. Choć w przestrzeni publicznej najczęściej słyszy się o jaskrze, która rozwija się latami i po cichu niszczy pole widzenia, odmiana z zamkniętym kątem potrafi uderzyć gwałtownie. W tym artykule wyjaśniamy, czym charakteryzuje się ta choroba, jak ją rozpoznać i dlaczego w tym przypadku czas reakcji ma znaczenie na wagę złota.

Czym jest jaskra zamkniętego kąta i dlaczego może prowadzić do nagłego wzrostu ciśnienia w oku?

Aby zrozumieć to schorzenie, warto wyobrazić sobie, że nasze oko działa trochę jak zlew z bezustannie odkręconym kranem. Wewnątrz oka nieustannie produkowany jest płyn – tak zwana ciecz wodnista. Jej zadaniem jest odżywianie struktur oka. Aby ciśnienie w gałce ocznej było na prawidłowym poziomie, musi odpłynąć tyle samo płynu, ile zostało wyprodukowane. Miejscem, przez które płyn uchodzi, jest tak zwany kąt przesączania – to mała szczelina znajdująca się między tęczówką (kolorową częścią oka) a rogówką (przezroczystą warstwą z przodu).

W jaskrze zamkniętego kąta dochodzi do sytuacji, w której tęczówka przysuwa się do rogówki i całkowicie blokuje tę szczelinę. Gdy dochodzi do trwałego zamknięcia kąta przesączania, „odpływ” zostaje nagle zatkany, ale „kran” dalej pracuje. Płyn gromadzi się w oku w błyskawicznym tempie, co wywołuje gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Taki stan w okulistyce uznawany jest za pilny przypadek medyczny – wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej, ponieważ bardzo wysokie ciśnienie zaczyna dosłownie niszczyć delikatne włókna nerwu wzrokowego.

Choroba może przybierać dwie formy. W postaci przewlekłej kąt przesączania zwęża się stopniowo, a ciśnienie wewnątrzgałkowe powoli wzrasta. Pacjent może wtedy odczuwać przejściowy dyskomfort, który sam mija. Z kolei ostry atak zamknięcia kąta to sytuacja zero-jedynkowa – nagła, całkowita blokada odpływu. Nieleczony w porę ostry atak jaskry prowadzi do nieodwracalnego obumarcia nerwu wzrokowego i trwałej utraty wzroku, dlatego tak ważna jest natychmiastowa wizyta na ostrym dyżurze okulistycznym.

Jakie objawy daje jaskra zamkniętego kąta?

W przeciwieństwie do najpowszechniejszej odmiany jaskry, ostry atak zamknięcia kąta daje tak silne i charakterystyczne objawy, że nie sposób ich zignorować. Rozwija się on zazwyczaj w ciągu zaledwie kilku godzin i przybiera następujący scenariusz: najpierw pojawia się silny, rozsadzający ból oka, który szybko promieniuje do całej głowy, a zwłaszcza okolic czoła i skroni. Pojawia się nagłe pogorszenia widzenia, łzawienie oraz zaczerwienienie oka. Widzenie staje się bardzo zamglone, a patrząc na źródła światła (np. na uliczne latarnie czy żarówki), pacjent widzi wokół nich tęczowe obwody, tzw. koła iryzujące. Oko staje się czerwone i twarde jak kamień, a źrenica szeroka i niemal nieruchoma.

Co ciekawe, objawy te bywają bardzo zdradliwe i mogą udawać inne schorzenia. Ze względu na ekstremalny ból głowy, któremu towarzyszą nudności, wymioty, a nawet ogólne osłabienie i dreszcze, pacjenci (niekiedy nawet lekarze pogotowia) mylą atak jaskry z zatruciem pokarmowym, silnym napadem migreny czy problemami neurologicznymi.

Warto też wiedzieć o mniej oczywistych symptomach zwiastunowych, które mogą pojawiać się wcześniej, na przykład wieczorami. Należą do nich krótkotrwałe bóle oka i głowy oraz delikatne zamazywanie obrazu, które mijają po przejściu do dobrze oświetlonego pomieszczenia lub po przespaniu nocy. Wszystkie te dolegliwości mogą rozwinąć się do pełnego ataku w krótkim czasie, dlatego za każdym razem wymagają pilnej konsultacji ze specjalistą.

Kto jest najbardziej narażony na jaskrę pierwotnie zamkniętego kąta?

Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (nazywana również jaskrą zamkniętego kąta) jest postacią jaskry silnie związaną z budową anatomiczną oka. Na tę chorobę najbardziej narażone są osoby z tzw. wąskim kątem przesączania; ryzyko rośnie po 40. roku życia, szczególnie po 50., i częściej dotyczy kobiet.

Największe ryzyko choroby występuje więc:

• u osób z nadwzrocznością (dalekowidzących) – ich oczy są anatomicznie krótsze, a przez to wszystkie struktury wewnątrz gałki ocznej są bardziej stłoczone, co naturalnie zmniejsza przestrzeń do odpływu cieczy;
• u osób starszych – z upływem lat nasza naturalna soczewka wewnątrz oka rośnie i grubieje (jest to proces naturalny, związany m.in. z rozwojem zaćmy). Grubsza soczewka zaczyna popychać tęczówkę do przodu i spłyca przestrzeń przedniej komory, jeszcze bardziej zwężając i tak już wąski kąt przesączania. Ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego znacznie podnosi się po 50. roku życia, a później wpływa także na dobór leczenia zależnie od stopnia zaawansowania choroby;
• u osób obciążonych genetycznie – rodzinne występowanie choroby zwiększa ryzyko pierwotnego zamknięcia kąta. Jeśli w Twojej najbliższej rodzinie – u rodziców, rodzeństwa czy dzieci – zdiagnozowano jaskrę zamkniętego kąta, ryzyko, że posiadasz podobną anatomię, drastycznie wzrasta.

Co może wywołać ostry atak jaskry zamkniętego kąta przesączania?

Bezpośrednim „zapalnikiem”, który uruchamia ostry atak, jest maksymalne rozszerzenie się źrenicy. Kiedy źrenica się rozszerza, tkanka tęczówki „roluje się” i grubieje na obwodzie, gromadząc się dokładnie tam, gdzie znajduje się szczelina odpływowa. Jeśli ktoś ma naturalnie wąski kąt, to pogrubiona tęczówka całkowicie go blokuje, utrudniając odpływ cieczy wodnistej i powodując wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Do sytuacji, w których źrenica mocno się rozszerza, dochodzi w codziennych okolicznościach – na przykład podczas dłuższego przebywania w ciemności (w kinie, podczas wieczornego czytania przy słabym świetle) lub w wyniku silnego stresu i emocji, które powodują wyrzut adrenaliny. To właśnie wtedy, po nagłym rozszerzeniu źrenicy, może dojść do gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Drugim dużym zagrożeniem są leki, które jako skutek uboczny rozszerzają źrenicę lub wpływają na uwodnienie tkanek oka. Mowa tu o niektórych popularnych lekach bez recepty na przeziębienie i katar (zawierających pseudoefedrynę), lekach przeciwhistaminowych (na alergię), a także preparatach uspokajających, przeciwdepresyjnych czy rozkurczowych. Dlatego tak duże znaczenie ma wcześniejsza diagnostyka okulistyczna. Zanim lekarz przepisze pacjentowi leki z grupy ryzyka lub zanim okulista zastosuje krople rozszerzające źrenice do badania dna oka, należy upewnić się, czy u danej osoby z wąskim kątem nie ma ryzyka pierwotnego zamknięcia.

Jak wygląda diagnostyka jaskry zamkniętego kąta?

Podczas rutynowej wizyty można szybko i bezboleśnie sprawdzić, czy u pacjenta występuje predyspozycja do zamknięcia kąta przesączania – czyli ryzyko jaskry zamkniętego kąta.

Służy do tego badanie kąta przesączania, które można wykonać na dwa sposoby.

• Gonioskopia. Lekarz znieczula oko kroplami, a następnie przykłada do niego specjalną soczewkę z lusterkami. Pozwala ona ocenić, czy kąt jest otwarty, wąski, czy grozi mu zamknięcie. Podczas badania sprawdza się również, czy nie pojawiły się zrosty. Całość obrazu uzupełnia standardowe badanie w lampie szczelinowej.
• Metodą SOCT przedniego odcinka – tutaj znieczulenie nie jest potrzebne. Na aparat zakłada się specjalną nakładkę, która umożliwia „sfotografowanie” kątów przesączania. Następnie lekarz ręcznie wykonuje ich pomiar.

Obu metodom towarzyszy także pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Natomiast zwykle w diagnostyce i ocenie zaawansowania jaskry stosuje się zestaw badań.

• Tonometria – czyli pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Pomaga ocenić, czy oko prawidłowo radzi sobie z odprowadzaniem płynu.
• OCT (optyczna koherentna tomografia) nerwu wzrokowego – nowoczesne, tomograficzne badanie, które pozwala z mikroskopową dokładnością zmierzyć grubość włókien nerwowych i ocenić stopień ich ewentualnego uszkodzenia przez jaskrę.
• Perymetria (badanie pola widzenia) – pozwala sprawdzić, czy i w jakich obszarach doszło do ubytków w widzeniu pacjenta.
• Badanie dna oka – lekarz sprawdza, czy wygląd tarczy nerwu wzrokowego nie zdradza cech tzw. jaskrowego uszkodzenia.
• Pachymetria – pomiar grubości rogówki, który pozwala zweryfikować rzeczywistą wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego (jeśli rogówka jest grubsza od „normatywnej” wynik pomiaru ciśnienia jest zawyżony, jeśli jest cieńsza od „normatywnej”- zaniżony); część nowoczesnych aparatów do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego uwzględnia już tę elastyczność rogówki; ale aparaty starszego typu – nie.

Wczesne rozpoznanie choroby ma znaczenie dla ochrony wzroku.

Na czym polega leczenie jaskry zamkniętego kąta?

Leczenie ostrego ataku jaskry to walka z czasem. Pierwszym krokiem jest natychmiastowe obniżenie ciśnienia w oku za pomocą silnych leków podawanych w kroplach, dożylnie oraz jako leki doustne. To podstawowy element leczenia farmakologicznego ostrego ataku. Gdy ciśnienie nieco spadnie, a rogówka odzyska przezroczystość, wykonuje się procedurę zabiegową.

Złotym standardem i najczęstszą metodą leczniczą oraz profilaktyczną jest irydotomia laserowa. To krótki, bezbolesny zabieg ambulatoryjny. Lekarz przy użyciu lasera wykonuje mikroskopijny otwór w obwodowej części tęczówki. Ten mały otworek działa jak „wentyl bezpieczeństwa” – tworzy nową drogę, przez którą ciecz wodnista może przedostać się zza tęczówki do przedniej części oka, przywracając swobodny przepływ i skutecznie zapobiegając parciu tęczówki na rogówkę oraz ryzyku ponownego zamknięcia kąta.

W sytuacjach, gdy zmiany są bardzo zaawansowane, laser nie przynosi skutku lub pacjent cierpi jednocześnie na zaawansowaną zaćmę, okulista może podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby. Jeśli laser okazuje się nieskuteczny, stosuje się chirurgiczną irydektomię lub trabekulektomię.

W szczególnie trudnych przypadkach – gdy standardowe operacje nie dają trwałego efektu lub ryzyko ich niepowodzenia jest wysokie (np. z powodu tendencji do nadmiernego bliznowacenia tkanek) – lekarze sięgają po nowocześniejsze rozwiązania, takie jak wszczepienie zastawki Ahmeda. To niewielki, silikonowy implant drenujący, który chirurg umieszcza pod spojówką. Cienka rurka zastawki wprowadzana jest do przedniej komory oka, tworząc kontrolowaną drogę odpływu dla cieczy wodnistej do specjalnego zbiorniczka filtracyjnego. Wbudowany mechanizm zastawkowy zapobiega nadmiernemu obniżeniu ciśnienia po operacji. Metodę tę stosuje się często w zaawansowanej, opornej na inne terapie jaskrze, także tej z zamkniętym kątem, dając szansę na uratowanie wzroku, gdy inne opcje zawiodły.

Skutecznym rozwiązaniem zapobiegawczym, kiedy zaćmy jeszcze nie ma, bywa refrakcyjna wymiana soczewki – usunięcie naturalnej, pogrubiałej soczewki i zastąpienie jej cieńszym, sztucznym implantem uwalnia mnóstwo przestrzeni wewnątrz oka i trwale otwiera kąt przesączania. Jest to jednoczesne usunięcie zaćmy. Szybkie wdrożenie właściwej terapii to jedyny sposób na ochronę nerwu wzrokowego przed bezpowrotnym zniszczeniem.

Jak wygląda dalsze leczenie jaskry i kontrola po zabiegu?

Wykonanie zabiegu laserowego lub operacji nie oznacza, że o zdrowiu oczu można zapomnieć. Jaskra to choroba przewlekła, która wymaga stałego nadzoru. Pacjent po przebytym zabiegu musi zgłaszać się na regularne kontrole okulistyczne – początkowo co kilka dni, potem tygodni, a w fazie stabilnej zazwyczaj co 3-6 miesięcy, zależnie od zaleceń lekarza prowadzącego.

W wielu przypadkach konieczne jest dalsze, systematyczne stosowanie kropli obniżających ciśnienie. Kluczowa jest tu dyscyplina pacjenta: krople należy zapuszczać o stałych porach, bez pomijania dawek. Elementem profilaktyki są regularnie powtarzane badania pola widzenia (perymetria) oraz OCT, które pozwalają monitorować postęp choroby.

Koniecznością jest baczna obserwacja drugiego oka. Ponieważ budowa anatomiczna obu oczu jest zazwyczaj bardzo podobna, jeśli w jednym oku doszło do zamknięcia kąta lub ostrego ataku, ryzyko, że to samo wydarzy się w drugim oku w ciągu najbliższych kilku lat, wynosi ponad 50%. Niewystarczająca kontrola choroby wiąże się ze stopniowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Dlatego u pacjentów po ostrym ataku w jednym oku, lekarze niemal zawsze zalecają profilaktyczne wykonanie irydotomii laserowej w drugim, zdrowym oku, aby całkowicie zabezpieczyć je przed niebezpieczeństwem.

Czym różni się jaskra zamkniętego od innych postaci jaskry?

Najważniejszą różnicą między jaskrą zamkniętego kąta a najpowszechniejszą jaskrą otwartego kąta jest dynamika i objawy schorzenia. Jaskra otwartego kąta to „cichy złodziej wzroku” – rozwija się bezboleśnie, powoli, przez długie lata nie dając żadnych sygnałów. Kąt odpływu jest w niej szeroki i teoretycznie wolny, ale mikrostruktury filtrujące płyn zatykają się stopniowo, jak stary filtr w samochodzie. Pacjent traci wzrok tak powoli (zaczynając od obwodu), że orientuje się, iż coś jest nie tak, dopiero gdy uszkodzenia są już dramatyczne.

W przypadku jaskry zamkniętego kąta przebieg – jak już wiemy – bywa burzliwy, gwałtowny i bolesny.

Dlaczego szybka diagnostyka jaskry zamkniętego kąta zwiększa szanse na zachowanie wzroku?

W okulistyce rzadko kiedy czas odgrywa tak fundamentalną rolę jak przy wąskim kącie przesączania. Każda godzina, w której oko znajduje się w stanie ostrego ataku pod wpływem ekstremalnie wysokiego ciśnienia, to bezpowrotna utrata tysięcy komórek nerwowych. Nerw wzrokowy nie ma zdolności regeneracji – raz zniszczone włókna nie odrodzą się, a powstałe ubytki w polu widzenia lub ślepota są całkowicie nieodwracalne.

Regularne kontrole okulistyczne pozwalają wykryć zagrożenie na etapie, kiedy pacjent nie ma jeszcze żadnych objawów. Wykonanie profilaktycznego i bezpiecznego zabiegu irydotomii u osoby z grupy ryzyka pozwala całkowicie zdjąć z niej widmo ostrego ataku. Zamiast dramatycznej walki o uratowanie resztek wzroku na szpitalnym oddziale, zyskujemy pełen spokój i pewność, że nasze oczy są bezpieczne. Pamiętajmy o profilaktyce – jedna, rutynowa wizyta u okulisty może uratować wzrok.